Américain
FrançaisAlmaviva santé
Politique d'amélioration
Politique Qualité & Gestion des risques
Orientations 2023 pour l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, intégrées au projet d’établissement.
Politique d’Amélioration de la Qualité & de la Sécurité des Soins 2023
La politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins repose sur l’engagement et les valeurs partagées par l’ensemble des professionnels de l’établissement. Elle est établie en fonction des besoins et du niveau de qualité attendus par les patients, leurs proches/aidants, et plus généralement par l’ensemble des usagers et partenaires, en prenant en compte les contraintes internes et externes spécifiques à l’établissement.
Objectifs
En matière de qualité et de sécurité des soins, la Direction de l’établissement, la Conférence Médicale d’Établissement (CME), le Comité de Pilotage (COPIL) et les différentes instances dont la CDU ont pour objectif de :
- Définir, dans un programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (PAQSS), les objectifs à atteindre dans une recherche permanente de qualité et de sécurité, en conformité avec les textes réglementaires et les recommandations de bonnes pratiques.
- Élaborer des plans d’action par secteur d’activité dans le cadre de Revues de Direction quadrimestrielles.
- Définir, dans le cadre du programme, les actions d’amélioration à engager pour atteindre les objectifs fixés.
- S’assurer, dans un souci d’efficience, que les moyens humains, matériels et financiers nécessaires sont mis en œuvre.
- Assurer le développement de la démarche qualité et le suivi de son état d’avancement dans le cadre du référentiel de Certification de la Haute Autorité de Santé.
- S’approprier les nouvelles méthodes d’évaluation : patient traceur / parcours traceur / traceur ciblé / audit système / observations.
- Définir les missions de chacun par la formalisation et l’application de documents qualité maîtrisés, et par la participation aux instances et groupes de travail.
- Développer la culture qualité & sécurité des professionnels de santé par une évaluation de la satisfaction et le recueil de l’expérience patient, en développant notamment la prévention de la maltraitance et une culture de la bientraitance.
- S’assurer du déploiement de la qualité et de la sécurité des soins via le système de management par la qualité.
Politique Qualité & Sécurité – Projet d’établissement
Cette politique, basée sur le développement permanent de la structure et la responsabilisation des personnels et praticiens, fait partie intégrante du projet d’établissement.
- d’avoir une vision globale sur l’organisation, le management et la gestion des secteurs d’activité ;
- de fixer clairement les objectifs traduisant une stratégie, et de s’adapter aux évolutions techniques, réglementaires, sociales et environnementales, voire de les anticiper ;
- de rassembler les professionnels autour d’une vision partagée du développement stratégique de l’établissement.
Le projet d’établissement se décline dans ses différents volets (Politiques / Projet Médical / Projet de Soins / Projet Social / CDU / Schéma Directeur des Systèmes d’Information / CPOM / Évolution future de l’établissement) et prend en compte leurs traductions financières. Par les règles et priorités qu’il détermine, il est le garant de la qualité et de la sécurité des soins délivrés aux patients.
- la loi « Hôpital, Patients, Santé et Territoire » (PRS, gouvernance, accès aux soins, prévention, santé publique…) ;
- le contexte sanitaire : CPOM, Certification HAS ;
- les indicateurs nationaux obligatoires ;
- la tarification à l’activité et ses conséquences.
Dispositif d’évaluations internes
L’établissement accorde au dispositif d’évaluation une place prépondérante, conformément à la PGC 09 « Dispositifs d’évaluations internes ». Les évaluations menées incluent notamment :
- méthodes HAS : patient traceur, parcours traceur, traceur ciblé, audit système et observations ;
- audits de pratiques formalisés en interne ;
- Revue de Direction « Visite terrain » ;
- revues de pertinence des soins ;
- E-Learning elis@ : programme d’auto-formation à distance (contenus, questionnaires, QCM en fin de programme) ;
- CREX et RMM (évaluations des pratiques professionnelles, pouvant déboucher sur une revue de pertinence des soins).
Le déploiement de ces méthodes contribue au développement d’une culture qualité et sécurité, notamment en :
- prenant en compte l’expérience du patient ;
- réunissant les professionnels autour de la prise en charge tout au long du parcours ;
- favorisant les échanges et la communication entre les acteurs et avec le patient.
Satisfaction & expérience patient
La mesure de la satisfaction permet de rendre le patient co-acteur de sa prise en charge et de mettre en œuvre des actions d’amélioration au plus près de ses attentes. Différents outils permettent de mesurer ce niveau de satisfaction :
- questionnaires adressés le lendemain de la dernière séance de dialyse par SMS et/ou e-mail afin d’évaluer l’état de santé ;
- évaluations « patient-traceur » lors de l’entretien ;
- recueil des avis des patients publiés sur les réseaux sociaux.
Instances
Développement durable
Politique de Gestion des Risques associés aux soins 2023
La politique gestion des risques repose sur l’engagement et les valeurs partagées par l’ensemble des professionnels. Elle est établie en fonction des besoins et du niveau de sécurité attendus par les patients, leur famille et plus généralement par l’ensemble des usagers et partenaires, en prenant en compte les contraintes internes et externes.
Responsabilités, programme & plans d’actions
En matière de gestion des risques associés aux soins, la Direction, en collaboration avec la CME et le COPIL, a la responsabilité, après bilan de l’existant, de :
Toutes actions ayant pour objet :
- Les risques directement associés aux soins (organisation, coordination, actes, hygiène, produits de santé, information, etc.)
- Les risques liés aux activités de soutien (effectifs, compétences, équipements, maintenance, achats, logistique, système d’information / risque numérique, etc.)
- Les risques liés à la vie hospitalière et à l’environnement (sécurité des personnes et des biens, etc.)
Cadre réglementaire & contexte
- la loi « Hôpital, Patients, Santé et Territoire » ;
- le décret n° 2010-1408 du 12 novembre 2010 (lutte contre les événements indésirables associés aux soins) ;
- le décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016 (déclaration des événements indésirables graves associés aux soins) ;
- le contexte sanitaire : CPOM et Certification HAS ;
- les indicateurs nationaux obligatoires ;
- le bilan annuel des EIGS déclarés sur la plateforme nationale publié par la HAS ;
- la tarification à l’activité et ses conséquences.
Structures de pilotage
- développe un programme de gestion globale et coordonnée des risques (règlement intérieur, programme d’actions, plans d’actions) ;
- coordonne les vigilances sanitaires réglementaires instaurées dans chaque établissement.
- contribuer aux orientations stratégiques et au programme d’actions qualité & sécurité ;
- diffuser l’expertise méthodologique (prévention, identification, analyse, réduction des événements indésirables) ;
- participer à l’identification des risques a priori et à la définition des indicateurs ;
- développer le recueil de données internes en lien avec la sécurité des soins ;
- veiller à l’analyse des événements indésirables, en lien avec plaintes/réclamations et secteurs d’activité ;
- veiller à la mise en œuvre du programme d’actions ;
- coordonner une veille scientifique et réglementaire ;
- présenter le bilan ESM des EIGS.
Concertation & partenaires internes
- la personne responsable de la coordination générale des soins infirmiers ;
- la Commission Des Usagers (CDU) ;
- l’Équipe Opérationnelle d’Hygiène (EOH) ;
- le réseau de correspondants pour les vigilances réglementaires ;
- le Responsable du Management de la Qualité en Prise en Charge Médicamenteuse ;
- le service Qualité, Risques & Vigilances ;
- le réseau éventuel de référents médicaux et paramédicaux mis en œuvre au sein des services ;
- le service de santé au travail ;
- le médecin responsable du Département d’Information Médicale (DIM) ;
- les professionnels chargés de la gestion des plaintes et des réclamations.
Mise en œuvre
Vigilance sanitaire
Le dispositif de vigilance sanitaire vise à renforcer la sécurité sanitaire par la connaissance des risques afin d’éviter leur récurrence. Le signalement des événements, leur analyse, la gestion des alertes et la traçabilité des produits sont essentiels. Les vigilances sanitaires réglementaires s’appliquent aux produits de santé ainsi qu’aux cosmétiques.
- s’assurer que les vigilances sanitaires sont opérationnelles et les coordonner ;
- délimiter le périmètre des vigilances à encadrer (périmètre évolutif selon les pratiques, textes et recommandations) ;
- établir et diffuser la liste officielle des responsables et acteurs des vigilances ;
- coordonner et uniformiser via des outils communs ;
- harmoniser les procédures pour renforcer cohérence, performance et adhésion ;
- rédiger/valider les documents qualité et recommandations encadrant les vigilances ;
- assurer des échanges d’informations transversaux entre professionnels ;
- améliorer le recueil, le contenu, la circulation et la transversalité de l’information ;
- développer la communication interne/externe et éviter la perte d’information ;
- informer et former les professionnels selon une périodicité définie ;
- participer à la formation continue ;
- évaluer les activités de vigilances sanitaires ;
- définir méthodes et indicateurs pour l’analyse, l’évaluation et le suivi.
Système Qualité & management par la qualité
Cette démarche qualité est basée sur la prévention du risque et l’évaluation des pratiques professionnelles, selon les principes de la Certification AFNOR ISO 9001, dont les méthodes et outils qualité sont appliqués à l’ensemble des secteurs d’activité : Revue de Direction / PAQSS / système documentaire / suivi d’indicateurs / évaluation des pratiques professionnelles.