Politique d'amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins 2015 - 2020

La politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins repose sur l'engagement et sur les valeurs partagées par l’ensemble des professionnels de l’établissement. Elle est établie en fonction des besoins et du niveau de qualité attendus par les patients, leur famille et plus généralement par l’ensemble des usagers et partenaires en prenant en compte les contraintes internes et externes spécifiques à l’établissement.

RESPONSABILITES, PROGRAMME et PLANS D’ACTIONS

En matière de qualité et de sécurité des soins, la Direction de l’établissement avec la Conférence Médicale d’Etablissement (CME) et le Comité de Pilotage (COPIL), a la responsabilité de :

  • définir dans un programme qualité les objectifs à atteindre dans une recherche permanente de qualité et de sécurité des soins
  • élaborer un plan d’action d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins par secteur d’activité dans le cadre de Revues de Direction
  • assurer le développement de la démarche qualité et son suivi (Certification de la Haute Autorité de Santé)
  • s’approprier les nouvelles méthodes d’évaluation et les nouveaux outils de la procédure de Certification de la Haute Autorité de Santé (compte qualité, audit de processus et patient traceur)
  • définir les missions de chacun en matière de qualité, par la formalisation et l’application de documents qualité maîtrisés, ainsi que par la participation aux instances et à des groupes de travail
  • définir, dans le cadre de l’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP), les actions d’amélioration à engager pour atteindre les objectifs fixés
  • s’assurer, dans un souci d’efficience, que les moyens humains, matériels et financiers nécessaires sont mis en œuvre pour atteindre les objectifs
  • développer la culture qualité et sécurité des soins des professionnels de santé dans une recherche permanente de satisfaction des patients en développant notamment une culture de la bientraitance 
  • s’assurer du déploiement de la qualité et de la sécurité des soins par l’intermédiaire de notre système de management par la qualité

POLITIQUE ET PROJET D’ETABLISSEMENT

Cette politique, basée sur le développement permanent de notre structure et la responsabilisation forte de nos personnels et de nos praticiens, fait partie intégrante du projet d’établissement.
Le projet d’établissement dans le cadre des orientations stratégiques, des Contrats Pluriannuels d’Objectifs et de Moyens (CPOM), ainsi que de la Certification de la Haute Autorité de Santé (HAS) a permis :

  • d’avoir une vision globale sur l’organisation, le management, et la gestion des différents secteurs d’activité, ainsi que de fixer clairement les objectifs de l’établissement traduisant une stratégie qui permettent de s’adapter aux évolutions techniques, réglementaires et sociales, voire de les anticiper dans un environnement « concurrentiel »
  • de répondre aux exigences du référentiel de Certification de la Haute Autorité de Santé, en particulier aux thématiques du chapitre I « Management  de l’établissement » du Manuel :
    • Management stratégique (partie 1)
    • Management des ressources (partie 2)
    • Management de la qualité et de la sécurité des soins (partie 3)

et de rassembler les professionnels autour d’une vision partagée du développement de l’établissement.
Le projet d’établissement se décline dans ses différents volets que sont le projet médical, le projet de soins, le projet social, le système d’information, etc… et prend en compte leurs traductions financières. Par les règles et les priorités qu’il détermine, il est le garant de la qualité et de la sécurité des soins délivrés aux patients.

Au-delà du projet d’établissement, la politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins doit désormais intégrer également :

  • la loi « HPST » portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, plus connue sous l'expression « Hôpital, Patients, Santé et Territoire » au travers de ces principales mesures : organisation régionale de la santé (PRS), gouvernance des hôpitaux, accès aux soins, prévention et santé publique (plans nationaux)…
  • le contexte sanitaire dans sa globalité : CPOM, Certification HAS et Contrat de Bon Usage
  • les indicateurs nationaux obligatoires
  • la tarification à l’activité et ses conséquences

EVALUATIONS, AUDITS et SATISFACTION

La Direction accorde au dispositif d’évaluation une place prépondérante au sein de notre organisation.

Evaluation patient traceur : le déploiement de cette méthode d’évaluation dans l’établissement contribue au développement d’une culture qualité et sécurité des professionnels de santé, en :

  • prenant en compte l’expérience du patient
  • réunissant les professionnels de l’équipe autour de la prise en charge du patient tout au long de son parcours
  • favorisant les échanges et la communication entre les acteurs de la prise en charge et avec le patient

Son approche pédagogique, sans jugement ni recherche de responsabilités, permet l’adhésion des professionnels et donc un déploiement pérenne de la méthode.
La CME contribue à l’élaboration de la stratégie de déploiement de cette méthode dans l’établissement, intégrée dans la politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.
Les autres instances sont consultées, et en particulier la CRU qui donne un avis, notamment sur la sélection des profils de patients traceurs, en fonction des éléments tels que résultats d’enquêtes de satisfaction, événements indésirables, plaintes et réclamations.
Une information est faite par l’intermédiaire du site internet de l’établissement auprès des patients et de leur entourage, ainsi que dans l’espace professionnel pour les personnels et praticiens.
Tous les 4 mois, les patients traceurs réalisés sur la période écoulée sont présentés en Revue de Direction. L’organisation mise en œuvre pour cette méthode est évaluée Revue de Direction. La CME, la CSSI et la CRU y sont associées.

Audits de pratique : un dispositif d’audits de pratique est en place au sein de l’établissement. Ces audits sont :

  • des grilles en lien avec les procédures, instructions de travail et protocoles de soins du système qualité
  • mises à la disposition des utilisateurs dans l’espace professionnel du site internet de l’établissement, et à télécharger avant chaque utilisation dans le cadre de la maîtrise documentaire
  • définis par secteur d’activité (thème, fréquence, nombre, seuil d’acceptabilité) 
  • restitués lors de chaque Revue de Direction
  • revalidés annuellement dans le cadre de la revalidation annuelle

La fréquence de leur réalisation peut être augmentée, si nécessaire, en cas de résultat non conforme lors d’un audit précédent.

Satisfaction des patients : l’évaluation de la satisfaction des patients s’inscrit dans une démarche continue d’évaluation de la qualité des services offerts aux patients.
La mesure de la satisfaction des patients permet de rendre le patient co-acteur de sa prise en charge, en lui donnant la parole sur son ressenti. Elle nous permet de mettre en œuvre des actions d’amélioration au plus près des attentes des patients.
La Direction dispose essentiellement de deux « outils » pour mesurer le niveau de satisfaction des patients :

  • les questionnaires de satisfaction : leur analyse est communiquée annuellement en Revue de Direction, en CRU et est disponible sur le site internet de l’établissement tant pour les patients que pour les professionnels de santé
  • les évaluations « patient-traceur » (lors de l’entretien avec le patient) : actions d’amélioration issues des évaluations « patients-traceurs » suivies lors des Revues de Direction


INSTANCES

La qualité de la prise en charge étant l'affaire de tous et afin de mener une réflexion commune sur certains thèmes, de nombreuses instances intégrant toutes les catégories professionnelles sont en place au sein de notre établissement.

DEVELOPPEMENT DURABLE

La politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins en prenant en compte cette nouvelle dimension doit être à l’origine d’une prise de conscience sur la notion de développement durable à partir de ses trois axes : social, économique et environnemental. L’enjeu ne réside pas tant dans la formulation d’engagements énoncés, que dans leur traduction et leur réalité au plan opérationnel, dans une recherche individuelle et collective de pérennité de l’établissement.
 

SYSTEME QUALITE

Le système qualité de l’établissement est intégré à la démarche qualité globale des Etablissements Sainte Marguerite, sous la responsabilité du Président de l’ADIVA, assisté par une Attachée de Direction et une Assistante Qualité.
Cette démarche qualité est basée sur la prévention du risque et l’évaluation des pratiques professionnelles, en raison de la mise en place dès 1998 de Certifications AFAQ ISO 9001 sur des activités à risque dans deux des établissements Sainte Marguerite :

  • Production d’eau pour hémodialyse / Maintenance et entretien des générateurs de dialyse (Hôpital Privé Toulon Hyères – Sainte Marguerite)
  • Préparation et stérilisation des dispositifs médicaux (Hôpital Privé Toulon Hyères – Sainte Marguerite et Saint Jean)
  • Préparation et désinfection des endoscopes (Hôpital Privé Toulon Hyères – Saint Jean)

Ces deux établissements suivent des procédures d’évaluation spécifiques - audits internes par un Cabinet Conseil et audit annuel AFNOR/AFAQ sur les périmètres certifiés ISO 9001 - qui enrichissent la démarche globale d’évaluation sur l’ensemble des établissements Sainte Marguerite.
Les méthodes et outils qualité issus de la norme ISO sont appliqués à l’ensemble des secteurs d’activité de l’établissement : Revue de Direction / Plan d’Action Qualité, système documentaire, suivi d’indicateurs et évaluation des pratiques professionnelles.

MANAGEMENT PAR LA QUALITE

En mars 2013, au vu des éléments mentionnés dans l’additif au rapport de Certification V2010, la HAS prononce la certification et invite l’établissement à poursuivre sa démarche d’amélioration de la qualité.

Politique de Gestion des Risques associés aux soins 2015 - 2020

La politique gestion des risques repose sur l'engagement et sur les valeurs partagées par l’ensemble des professionnels de l’Etablissement. Elle est établie en fonction des besoins et du niveau de sécurité attendus par les patients, leur famille et plus généralement par l’ensemble des usagers et partenaires en prenant en compte les contraintes internes et externes spécifiques à l’établissement.
Indissociable de la politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, elle fonctionne en parfaite concertation et adéquation avec cette dernière. Elle s’appuie entre autres dans sa démarche sur le système qualité en vigueur et les outils fournis par ce dernier.

RESPONSABILITES, PROGRAMME et PLANS D’ACTIONS

En matière de gestion des risques associés aux soins, la Direction de l’établissement, en collaboration avec la Conférence Médicale d’Etablissement (CME) et le Comité de Pilotage (COPIL), a la responsabilité après avoir effectué un bilan de l’existant de : 

  • Désigner un Coordonnateur de la Gestion des Risques Associés aux Soins (CGRAS)
  • Définir un programme d’actions de la gestion des risques associés aux soins
  • Définir, adapter et mettre en place les structures pour le pilotage, la coordination et le traitement des risques. Ces structures auront en charge la rédaction de plans d’actions réévalués en tant que de besoin. Actions assorties d’échéances, de responsables de leur mise en œuvre, d’indicateurs de suivi et de réalisation. 
  • Développer la culture de sécurité des soins et les pratiques de management associées
  • Suivre la mise en œuvre du programme d’actions et en évaluer les résultats
  • Toutes actions ayant pour objet :
  • Les risques directement associés aux soins (organisation et coordination des soins, actes médicaux, hygiène, utilisation d’un produit de santé, gestion de l’information, etc.),
  • Les risques liés aux activités dites de soutien sans lesquelles les soins ne pourraient être correctement mis en œuvre (effectif de personnel et gestion des compétences, équipements et leur maintenance, achats et logistique, système d’information, etc.) 
  • Les risques liés à la vie hospitalière et à l’environnement (sécurité des personnes et des biens, etc.).

POLITIQUE ET PROJET D’ETABLISSEMENT

Cette politique, basée sur le développement permanent de notre structure et la responsabilisation forte de nos personnels et de nos praticiens, fait partie intégrante du projet d’établissement.
Le projet d’établissement dans le cadre des orientations stratégiques, des Contrats Pluriannuels d’Objectifs et de Moyens (CPOM), ainsi que de la Certification de la Haute Autorité de Santé (HAS) a permis :

  • d’avoir une vision globale sur l’organisation, le management, et la gestion des différents secteurs d’activité, ainsi que de fixer clairement les objectifs de l’établissement traduisant une stratégie qui permettent de s’adapter aux évolutions techniques, réglementaires et sociales, voire de les anticiper dans un environnement « concurrentiel »
  • de répondre aux exigences du référentiel de Certification de la Haute Autorité de Santé, en particulier du chapitre I « Management  de l’établissement » du Manuel :
    • Management stratégique (partie 1)
    • Management des ressources (partie 2)
    • Management de la qualité et de la sécurité des soins (partie 3)

et de rassembler les professionnels autour d’une vision partagée du développement de l’établissement.
Le projet d’établissement se décline dans ses différents volets que sont le projet médical, le projet de soins, le projet social, le système d’information, etc.… et prend en compte leurs traductions financières. Par les règles et les priorités qu’il détermine, il est le garant de la qualité et de la sécurité des soins délivrés aux patients.

Au-delà du projet d’établissement, la politique de gestion des risques associés aux soins doit désormais intégrer également :

  • la loi « HPST » portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, plus connue sous l'expression « Hôpital, Patients, Santé et Territoire » au travers de ces principales mesures : organisation régionale de la santé (PRS), gouvernance des hôpitaux, accès aux soins, prévention et santé publique (plans nationaux)…
  • le décret n° 2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé prévoit que la politique de lutte contre les événements indésirables est arrêtée par le Directeur de l'établissement, en concertation avec la Conférence Médicale d’Etablissement (CME) (art. R6111-2 CSP) et que sa mise en œuvre est assurée par un «coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins » (art. R6111-4 CSP). 
  • le contexte sanitaire dans sa globalité : CPOM, Certification HAS et Contrat de Bon Usage
  • les indicateurs obligatoires : indicateurs du bilan des activités de lutte contre les infections nosocomiales, indicateurs pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
  • la tarification à l’activité et ses conséquences

STRUCTURES POUR LE PILOTAGE, LA COORDINATION ET LE TRAITEMENT DES RISQUES

Conformément au décret n° 2010-1408 du 12 novembre 2010, un Coordonnateur de la Gestion des Risques Associés aux Soins a été désigné, il est en charge du COmité des VIgilances et de GEstion des RISques (COVIGERIS), instance transversale aux Etablissements Sainte-Marguerite. 

Conformément à la réglementation et à son règlement intérieur, le COVIGERIS :

  • Développe un programme de gestion globale et coordonnée des risques qui - au travers de son règlement intérieur, de son programme d’actions et de plans d’actions - comporte les objectifs à atteindre et les actions à mener en matière de prévention et de maîtrise des risques, de sensibilisation, d’information, de formation et d’évaluation du programme.
  • Coordonne les différentes vigilances sanitaires réglementaires instaurées dans chaque établissement.

Le COVIGERIS au travers du CGRAS est notamment amené à exercer les missions suivantes :

  • Contribuer par son expertise méthodologique à la définition des orientations stratégiques de l’établissement en matière de qualité et de sécurité des soins et à l’élaboration du programme d’actions pour la qualité et la sécurité des soins,
  • Identifier et veiller à la diffusion de l’expertise méthodologique relative à la prévention, l’identification, l’analyse, la récupération et la réduction des évènements indésirables associés aux soins,
  • Participer à l’identification des risques a priori en collaboration avec les différents experts pour la définition du programme d’actions et de ses indicateurs de suivi,
  • Contribuer à l’organisation et au développement du recueil de données internes en lien avec la sécurité des soins,
  • Veiller à l’analyse des évènements indésirables en relation avec celle des plaintes et des réclamations, avec les secteurs d’activités,
  • Veiller à la mise en œuvre du programme d’actions en collaboration avec les différents experts et personnes ressources et les chefs de projets identifiés dans le programme,
  • Coordonner une veille scientifique et réglementaire.

Et ce, en concertation avec : 
 

  • La personne responsable de la coordination générale des soins Infirmiers
  • La Commission Des Usagers (CDU),
  • L’Equipe Opérationnelle d’Hygiène (EOH) spécialisée dans le domaine infectieux, dotée en personnel spécialisé,
  • Le réseau de correspondants pour les vigilances réglementaires,
  • Le Responsable du Management de la Qualité en Prise en Charge Médicamenteuse
  • L’équipe de gestion de la qualité-sécurité de l’établissement, dotée en personnel spécialisé dans le domaine de la qualité-sécurité des soins, dotée également d’une compétence pour aborder les risques non médicaux (risques liés à la structure),
  • Le réseau éventuel de référents médicaux et paramédicaux mis en œuvre au sein des services en tant que de besoin,
  • Le service de santé au travail,
  • Le médecin responsable du Département d’Information Médicale (DIM),
  • Les services techniques et logistiques

MISE EN OEUVRE

Organiser la Gestion des risques

Consiste à impulser une politique et une culture de sécurité, définir les responsabilités afin d’avoir un impact sur les pratiques et, au plan technique d’identifier les risques, les analyser puis les réduire.

  • S’assurer que la gestion des risques associés aux soins est efficiente dans chacun des établissements du groupe et la coordonner.
    Les plans d’actions rédigés doivent préciser les actions communes et spécifiques à chaque établissement, en effet, chaque établissement possède ses spécificités. En outre, ils ne seront jamais figés dans le temps, car le système de santé évolue en permanence ainsi que la société.
    La gestion des risques vise leur réduction par des mécanismes de prévention et de protection. Elle comporte l’identification, l’analyse, la hiérarchisation et le traitement des risques par la mise en œuvre de plans d’action. Les priorités sont cohérentes avec la stratégie de l’établissement et ses activités à risque.
    Les informations relatives aux risques sont rassemblées, organisées et traitées.
    Des dispositions sont en place pour identifier et analyser a priori les risques. L’identification a priori des risques permet de gérer les risques prévisibles avant la survenue d’événements indésirables.
    Des dispositions sont en place pour identifier et analyser a posteriori les risques. L’identification a posteriori concerne les accidents (risque patent) et catastrophes (si plusieurs patients sont touchés), les événements indésirables, précurseurs d’accident, presque accidents, événements sentinelles qui témoignent de l’existence du risque.
    Les résultats issus des analyses de risque permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter.
    La gestion d’une éventuelle crise est organisée.

  • Etablir la liste officielle des différents responsables et acteurs de la gestion des risques.
  • Cette liste sera diffusée auprès de toutes les instances des différents établissements et auprès de tous les professionnels de santé.
  • Coordonner et uniformiser ces politiques par la définition et l’adoption d’outils communs.
  • Concilier, voire harmoniser les procédures de gestion des risques
    • afin de perfectionner la cohérence et la performance du système
    • afin de faciliter la compréhension et augmenter l’adhésion des personnels concernés.
  • Rédiger et valider les documents qualité et des recommandations de bonne pratique encadrant la gestion des risques.

Organiser la vigilance sanitaire

Le dispositif de vigilance sanitaire a pour but de renforcer la sécurité sanitaire par la connaissance des risques, ce qui permet d’éviter leur récurrence dans l’établissement ou dans d’autres établissements. Le signalement des événements, leur analyse, la gestion des alertes, la traçabilité des produits sont nécessaires à cette vigilance. Les vigilances sanitaires réglementaires s’appliquent aux produits de santé ainsi qu’aux cosmétiques.

  • S’assurer que les vigilances sanitaires sont opérationnelles et les coordonner.
  • Délimiter le périmètre des vigilances à encadrer.
  • Ce périmètre pourra être étendu en fonction de l’évolution des pratiques et des textes réglementaires et recommandations professionnelles.
  • Etablir la liste officielle des différents responsables et acteurs des vigilances. Cette liste sera diffusée auprès de toutes les instances des différents établissements et auprès de tous les professionnels de santé.
  • S’assurer que dans chaque établissement une politique de vigilance sanitaire et de sécurité transfusionnelle est en place.
  • Coordonner et uniformiser ces politiques par la définition et l’adoption d’outils communs.
  • Concilier, voire harmoniser les procédures de vigilance afin de perfectionner la cohérence et la performance de chaque vigilance et de faciliter la compréhension et augmenter l’adhésion des personnels concernés.
  • Rédiger et valider les documents qualité ainsi que des recommandations de bonne pratique encadrant les vigilances.
  • Assurer des échanges d’informations transversaux entre les différents professionnels impliqués dans chaque établissement.
  • Améliorer le recueil, le contenu, la circulation et la transversalité de l’information.
  • Développer, renforcer la communication en interne (en évitant la perte d’information) et en externe (entre les établissements assurer des échanges techniques, réglementaires, méthodologiques).
  • S’assurer que les professionnels sont informés et formés à périodicité définie.
  • Participer à la formation continue des professionnels de santé.
  • Evaluer les activités de vigilances sanitaires 
  • Participer à la définition, en relation avec les professionnels compétents de l’établissement, des méthodes et indicateurs permettant, l’analyse, l’évaluation et le suivi des vigilances sanitaires 

Notamment par un bilan des alertes et déclarations, des suites données, des incidents en rapport et de tout autre indicateur qu’il s'avérerait nécessaire de suivre. 

Dans cette perspective, le COVIGERIS élabore chaque année un rapport annuel d’activité et un programme d’actions.

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